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姚梅龄查房36问审癌辨方(体会中医实战思路)

楼主:中医书友会 时间:2018-12-11 15:15:05

中医书友会第675期

每天一期,陪伴中医人成长


作者/姚梅龄

特邀编辑/刘观涛⊙校对/邦瑜


I 刘观涛按因为身在中国中医药出版社的缘故,十年来我追踪考察了很多中医学家。对于当代中医专家,我最为推崇“四大名家”:姚梅龄教授、熊继柏教授、李士懋教授、冯世纶教授。——我有幸和这四位专家都有多次面对面接触,亲临了他们临证的精深、学术的渊博。

  几次在现场听姚梅龄老师细致入微、越辨越明的激情演讲,总能感觉自己的中医境地又上了一个新台阶。

  这篇文章是姚梅龄老师查房诊治肝癌患者的实录,还原姚老看病的第一现场,可以在姚老的讲解中,体会中医看病的思路。


【课程信息】近期正好有一次近距离接触姚梅龄老师和熊继柏老师的机会:由江西中医药大学姚荷生研究室主办、中医书友会协办的【2015年国家级中医药继续教育项目“疑难急重病症中医诊治护理讲习班”】将于2015年7月31日-8月2日江西南昌举办,会议邀请了姚梅龄、熊继柏、梅国强、范永升、何晓晖等五位中医名家针对不同类型疑难病进行分题演讲。中医书友会计划招生80人,第一天就已经招了50余位,数量非常有限,报满即止,欲报从速哈~


详情请点击:姚梅龄喊上熊继柏等中医大咖在江西讲课,去不去?

或者看完下面的文章之后看底部的说明。


【特别启示】如果您这一次无法到现场听课,也有机会学习到姚老的讲课内容。“姚梅龄讲课实录”整理小组,面向全国中医师和中医学子招募志愿者,共同完成“仅供内部参阅”的《姚梅龄中医精品课程》(多媒体学堂版)的整理工作。志愿者报名邮箱ymlgzs@qq.com (48小时回复)


姚梅龄教授查房诊治肝癌患者实录


【病情介绍】

陈某,女,56岁,因“全身皮肤瘙痒伴纳差消瘦1年余,加重伴全身乏力1月余”入院。患者1年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒,夜间为甚,伴全身皮疹,躯干明显,伴纳差、消瘦,无发热,无关节疼痛,无脱发,无口腔溃疡。


诊断为原发性肝癌并肺转移,红细胞增多症。


入院时症见:精神倦怠,全身乏力,纳差,皮肤瘙痒,消瘦,面色黄而晦暗,无发热,无关节疼痛,无脱发,无口腔溃疡,无腹胀,眠差,大便1日2次,质软成型,夹有不消化食物,小便黄。双下肢无水肿。舌淡暗,苔白腻,脉弦。


【查房实录】


姚教授:我来问一些情况,这个病人没有黑便史吧?没有消化道出血史吧?

某医生:没有,但是有反酸,有呕吐。

姚教授:是呕还是吐?

某医生:有呕又有吐。

姚教授:吐出来是一些什么东西?

某医生:胃的内容物,主要是吃的一些东西。

姚教授:还有胃液吗?有黏液吗?

某医生:没有,看不到有黏液。

姚教授:有泡沫样的东西吗?

某医生:没有,她就是吃饭之后没多久就呕出来,时有时无,吃比较腻的早餐就容易呕。

姚教授:没有做肝穿刺?

某医生:没有。


患 者:你好,姚教授。

姚教授:好,好,不用动,就躺着,躺着更好一点,你现在最不舒服是哪些地方啊?

患 者:最开头就是皮肤痒。

姚教授:你现在最不舒服也是皮肤痒吗?

患 者:手痛,日也痛,夜也痛。

姚教授:就是左边痛?哦,还有什么最不舒服呢?

患 者:刚刚吃饭就是口干干,没有味道。

姚教授:哦,还有什么?

患 者:没有觉得什么了。

姚教授:好,我先摸一下脉。有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些现象?

患 者:没有。

姚教授:有没有咳嗽、喉咙痛?

患 者:咳嗽有。

姚教授:咳嗽明显还是偶尔有一点咳嗽啊?

患 者:是明显的咳嗽。

姚教授:咳了多久了?

患 者:咳了好久了,去年十二月份开始。

姚教授:那咳了将近一年啊?

患 者:有时候会有时不会。

姚教授:寸脉浮,所以就问一下她有没有上呼吸道的症状,上部有病寸脉都可能会浮。当然有少部分人脖子痛、颈椎病也会寸脉浮,但是这种情况反映为寸脉浮的比较少。

患 者:从小到大还没咳嗽过。皮肤痒了一年,但是痛只痛了一个月。

姚教授:(摸左手脉)你这个一点一点是什么?是痒留下来的吗?(指左手前臂)

患 者:是痒留下来的,抓的。

姚教授:这个像老年斑(指着右手前臂),这里就不像了,这里还有一些高出皮肤的,是这里痒吗?

患 者:是,痒我就抓它。

姚教授:(查体:巩膜、舌象、下肢、腹部切诊、肝脾叩诊。)腰不痛吧?这样睡久了腰痛吗?

患 者:腰不痛。

姚教授:有没有觉得自己天天发烧?或者到下午就发烧、或者晚上发烧?没有发烧的感觉?

患 者:没有。

姚教授:也没有怕冷跟发烧同时出现的感觉?

患 者:没有。

姚教授:我给你检查你也不觉得很冷吗?

患 者:不冷。

姚教授:小便会短吗?

患 者:有时短。

姚教授:不是问次数多少,是问每次的量大不大,长不长?

患 者:四五百毫升。

姚教授:一次有四百毫升啊?那就很吃力了。小便黄的还是清的?

患 者:黄的,跟茶色一样。

姚教授:浓茶样?

患 者:开头就是浓茶样,后来不会。

姚教授:小便解出来会混浊吗?尤其是早晨第一次小便,会跟洗米水一样沉淀一层东西吗?

患 者:我开头用那个便盆也没看到,就是颜色很深。

姚教授:这肩膀怎么痛?酸痛、胀痛、扯住一样的痛、还是拉得很紧一样痛?

患 者:像用一根线拔脸上的毛一样痛。

姚教授:就有点像针扎样的。不出汗吧?不会整日出汗吧?

患 者:有时睡醒有汗。

姚教授:哪些地方出汗?

患 者:脖子。

姚教授:背上会湿吗?

患 者:不会湿。

姚教授:没有四周摸一下吗?腰以下有没有汗吗?

患 者:没有,就是脖子出汗。

姚教授:口苦不苦?

患 者:不苦,就是干干的

姚教授:口干喝水多还是不多?

患 者:喝水喝得不多。但是嘴巴觉得没有味道,没有食欲。

姚教授:大便干燥吧?

患 者:还可以,还能成形。

姚教授:我还想请问一下,这个病人一天的输液量多大?

医 生:2500ml左右。


【名师精析】


姚教授:对于这个肝癌的女性病人,我谈一下个人的一些见解。


第一点,这个脉是涩脉的早期,不但不是滑脉,反而是涩脉的早期,这种涩脉跟常讲的如轻刀刮竹的涩脉不一样。涩脉有两种,一种我曾在其他中医院讲过,就是从脉搏波来判断,它不是血流,有的血流来得很滞缓也是涩脉,但有的不是血流滞缓,而且可能还很通畅。这里讲脉搏波,脉搏波这个主干线的波按照西医的测试是每秒钟0.8~1.2m,是脉搏本身有波动,不光是心有搏动,而且脉搏有波动,这个脉搏波很滞缓,你感觉到这个脉搏的跳动从无名指到食指的时间延长,这也是涩脉,但是这种涩脉我们今天讲的涩脉又不一样。


这个病人的涩脉早期,按照传统的说法叫做“来盛去衰”,它甚至血流来得很流畅,但是收得很快,“刷”就收回来,好像水碰到壁就回来,这种叫“来盛去衰”,收得快,这种涩脉是另一种。这种早期的涩脉,就只能写做略涩,这个都不能写不流利,只能写略涩,这是另一种涩脉,不是滑脉,是涩脉,它来得流利,收得也快。收得也快也是涩脉,收的偏快一点,所以是早期的涩脉,这是第一点要注意的。


第二点它的那些疹子是高出皮肤的,颜色是暗的,这个要记上去,因为这个是血分的瘀阻现象,你们诊断的瘀血,我很赞成。


第三点她咳嗽了将近一年,这个症状不能漏。肩痛晚上甚,也是风湿瘀阻经脉的现象。临床上绝大多数的疾病,如果有表证又有里证,就得先表后里,这是一大法,否则的话,就会引邪入里,就越闭越厉害,所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。从中医的辨证施治的理论讲,这个原则是大前提,不管怎么治黄疸,怎么治肝癌,咳嗽和肩痛现在是重头戏之一,这点是不能放弃的,因为它有可能会给你带来一点机会。我曾治过一个肝脏硬的结节肿大,吃了药以后肝脏肿大都消失了,就是先表后里的,不要小看先表后里,人类的身体有一个抗病层次性的,不先表后里多数情况会犯错误。除非这个人里面已经要脱了,已经要枯亡了,那就不能先表后里,除此以外都要先表后里。所以这些症状要问到,要记上去,而且还要治疗,这是补充几个病史。


需要注意的是,张仲景在《伤寒论》里面讲到小便利者,其人不黄,小便不利,其人发黄。为什么?因为小便不利,湿留在体内,所以就发黄。而这个病人是小便自利,要按照张仲景的话叫什么呢?“此无水也”。所以我也问了一下腹水,她的腹水也不多,当然这不能完全等同,但是有关系,什么意思呢?因为她如果有水,那么到底是瘀浊化水还是气分的湿热慢慢的陷入血分,就是你们的诊断讲湿热瘀阻?也就是说,这个病是从气分来的,还是血分来的?这个病现在在气分还是在血分?


现在她明显是一身的黄疸,小便自利,大便不溏,呕出来并没有酸水、黏液,这是在气分还是在血分啊?当然是在血分啊!所以它不影响膀胱气化功能的水出,不影响三焦通调水道、气机,所以当然在血分。也就是说,她这个黄疸是血分的瘀热为主,这是鉴别的要点,这个就跟西医比较吻合了,中医讲瘀结,西医讲肝癌嘛。


这是第二点意见,它是以血分的瘀结为主,气分的湿热至少已经是微乎其微了。当然我没有问病史,即使问了也不一定探得出蛛丝马迹。判断病从血分来的还是从气分来的,这点很重要,这决定到底是用水蛭、虻虫来退黄,还是用茵陈来退黄。茵陈当然也走点营分,但以气分为主。如果用茵陈栀子柏皮汤来退黄,那就是考虑以气分为主了,这是方向问题,是主要着眼点的问题。这个病人当然是以瘀血为主,连她的肩痛都是晚上痛嘛,疼痛是拔毛样的、针刺样的感觉,这都是瘀。所以用张仲景一句话叫“瘀热在里故也”。当然张仲景那个麻黄连翘赤小豆汤,从临床事实来讲,是指病人原来里面有瘀热,一感受风寒就发黄疸,我的一个病人就是这样一个特点,他肝脏里面有两三个肿瘤,一感冒就发黄,西医很紧张,让他开刀,我给他用中药治疗,现在两年过去了,挺好的,人也长胖了,这次就是他送我来。


那么这个病人我建议怎么治疗呢?


应该现在还要给她解表,还要给她通经络,还要给她化瘀,表里的药同时用。为什么要问她有没有咳嗽呢?她右寸脉浮旺啊,你们的病历中没有记载这个脉象。脉象比舌象还重要的,脉象比舌象的诊断意义多数情况下更确凿一些,当然舌象也很明显,我没有谈她全部的诊断,因为时间有限,我抓几个要点,拣比较突出的来提一下建议。


那么第一个基本方向就是表里双解;第二个,以化瘀浊祛瘀热为主,就是用药要以化瘀浊祛瘀热为主;第三个治疗意见就是要养点阴,为什么要养阴?这个病人有些典型的脉、舌象需要考虑,她舌质比较红,舌苔很薄,甚至接近于无苔,说明瘀热慢慢在伤阴。她的脉搏还有点弹指,这点要注意,如果脉象再进一步有力就要注意上有没有消化道的出血,当然现在还不至于,这个弹指的脉出现上消化道出血的可靠性相当大。弹指跟有力有点不同,弹指是有力,是实脉的一种,这点首先要肯定,但弹指的有力与抬举性搏动,脉搏波动一来,从下到上顶着你的手指起来,那就叫弹指。弹指脉,如果出现在这样一类病,出现出血的量很大。那么这个脉如果再进一步发展,就有可能上消化道出血,那是瘀热伤阴,而且化火伤血导致大出血。所以这个病人还要养阴,她阴虚只有两个症状,一个舌象,刚才我们讲过,第二个口干,口干可以是瘀血,口干不欲饮,也可以瘀热,口干不欲饮。瘀血口干不欲饮的口可以很干很干,它都不欲饮。当然这个结合舌质红来讲,她这种口干就有可能是因为阴虚。


那么顺延这个意见,治疗上建议基本上可以全方搬麻黄连翘赤小豆汤,连里面的杏仁什么的都保留,再参考身痛逐瘀汤的办法。至于用药,红花、桃仁的药力是很轻的,可以加用点水蛭,她虽然没有少腹急结、少腹硬满这些厥阴的蓄血的症状,没有出现血性腹水,当然我估计出现血性腹水的趋势是可能有的。虽然没有出现腹水胀气,按之硬,按之痛,少腹急结这症状,但是她有这个趋势,有瘀血,对于她的瘀热发黄,可以用一点水蛭。另外,养阴药,可以用点血余炭啊,有利水化湿的作用,也可以用点生地,生地凉血,防止她出血,现在的生地很细,滋腻性不强,可以再加些竹茹、枳实,往下降气,免得她总呕吐。


我就建议这样,麻黄连翘赤小豆汤再加上红花、桃仁跟水蛭,最多再加桑枝或者海风藤,海风藤走营血分祛风湿,引红花、桃仁、水蛭走少阳经脉,她颈椎增生多半是循手少阳三焦经脉肩髃、肩井这样下来,不管落枕也好,肩周炎也好,颈椎增生也好,可能有60%以上的可能属于少阳经脉的风湿痹阻,属于少阳经脉表证。这种解表的办法用得不厉害,就是海风藤有点走经脉的作用。


这样治疗多久时间呢?我想最多四到五天,如果解表解得很好,就留一部分表药,其他药集中攻里了。攻里的话,我建议可以参照抵当汤,还可以合山慈菇,也可以用一些血余炭。《金匮》讲“诸黄,猪膏发煎煮之”,诸黄指所有的黄疸,当然张仲景有时审字审得也不合理,怎么能所有的黄疸都用猪膏发煎?猪膏发煎就是拿头发用猪油一熬,它会溶掉,头发是脂溶性的,先焦后溶,然后就吃猪油。猪油也是润的阴药,比猪肤汤还更育阴,我曾用过猪膏发煎,一瓢一瓢猪油直接让往嘴里送,很少病人吃得下,只有一个病人好,越吃越香,其他人想吐得要死,很难接受。猪膏发煎治疗的黄疸是阴虚有瘀热的黄疸,这个病人倒勉强适用,她阴虚不重,瘀热重,所以说勉强适用,但估计她很难吃得下去猪油。所以可以用血余来育阴、化瘀。那散结的药,可以加山慈菇,败毒散瘀结,当然用白花蛇舌草也可以,白英也不错,龙葵力量强一点。


这个病人我就谈这些,预后凶多吉少,这个预后主要参考西医,但中医也有依据,比如说脉象有些弹指,有点弦,有点涩,而且整个趋向于涩。弹指说明整个病还在进展当中,她没有胃气,而且胃阴比较虚,就比较容易往胃阴枯竭发展,她这些症状一点都不至于构成她呕吐,那么对于这个腹胀、腹满,就要注意木克土的趋势,当然《伤寒论》里面的腹胀、腹满可能跟我们理解不一样,它是腹比较大,同时有呕吐。我的水平,参考中医判断预后,不如参考西医那么准,但总体来说就是预后不良。


这个病非表不可,她身上现在正在痒,痒是个好事。这说明有表出之机嘛,它发于皮肤嘛。她有一点太阴风湿热的营分表证,但是她是偏瘀,而不是仅营分的痹阻,虽然有瘀,但还是要发表,在发表的过程中注意一下,她如果汗能够彻腰以下,那就说明她卫分、气分的湿确实不重,如果不彻腰以下,那么要考虑是否要加用茵陈,甚至还要加点藿香,这是第一个要注意的,先清气后清血,当然我们现在的分析她气分是没有什么邪,所以用麻黄连翘赤小豆汤这个走营分为主的方。第二个要注意的是麻黄连翘赤小豆汤,麻黄可以用8、9g比较稳妥一点。吃了麻黄连翘赤小豆汤以后,如果她身上更痒,那就是湿邪走营分外透,我希望她身上痒得比较厉害,但疹子要变淡、要变红,不能那么暗,那就有点顺气。这两个问题我就讲这些。麻黄连翘赤小豆汤里面那个生梓白皮没有的话,不用也可以,用茵陈代也行,或者白茅根代都可以。【本文由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】


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